Hausärztliche Gemeinschaftspraxis - Olga Erl & Rumyana Mincheva

HWS-Manipulation bei Gefäßerkrankung tabu / Aufklärungsbogen hilft weiter

NEU-ISENBURG (mut). Entwarnung für Manualmediziner: Anders als in der Fachliteratur und auch in medizinischen Gutachten immer wieder behauptet, können korrekte manualmedizinische Manipulationen an der Halswirbelsäule kaum die Ursache für Gefäßdissektionen sein. Darauf weist jetzt eine Analyse von über 70 Publikationen hin.

In ihrer Analyse fanden die Autoren keine stichhaltigen Belege für einen kausalen Zusammenhang zwischen Chirotherapie und Gefäßdissektion. Sie schließen daraus, daß es sich bei Patienten mit gesunden Gefäßen, die nach einer HWS-Manipulation eine Dissektion, meist der Vertebralarterie, bekommen haben, nur um eine zeitliche Koinzidenz gehandelt hat.

Bestimmte Bindegewebskrankheiten können jedoch das Dissektionsrisiko erhöhen. Dazu zählt etwa die fibromuskuläre Dysplasie, von der etwa ein Prozent der Bevölkerung betroffen ist, oder das noch seltenere Marfan-Syndrom. Solche Erkrankungen sind Kontraindikationen für eine HWS-Manipulation, ebenso genetisch bedingte Thrombophilien, sagte Professor Toni Graf-Baumann von der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM) zur "Ärzte Zeitung". Nach diesen Krankheiten müsse daher gefragt werden.

Bei Patienten mit Osteoporose sollte ebenfalls auf Manipulationen verzichtet werden. Vorsicht ist zudem bei fortgeschrittener Atherosklerose geboten. Vor jeder HWS-Manipulation sollten konventionelle Röntgenbilder in zwei Ebenen gemacht werden, aufwendige bildgebende Untersuchungen sind in der Regel nicht nötig.

Um Risikofaktoren für eine Dissektion herauszufinden, ist ein Aufklärungsbogen mit Anamnese-Teil hilfreich. Darin werden Kontraindikationen abgefragt und die Patienten über mögliche Gefahren informiert.

Die DGMM rät zu einen Aufklärungsbogen vom DIOmed Verlag, Fax: 0 95 22 / 94 35 35, Bestell-Nr. 08/200

Hängende Lider sind ein Alarmzeichen

Verändert sich plötzlich der Charakter von Nacken- oder Kopfschmerzen, ist dies ein Alarmzeichen für eine Dissektion, ebenso plötzlich einschießender halbseitiger Hinterkopfschmerz, sagte Graf-Baumann. Allerdings: Ein Hornersyndrom nach einer Karotisdissektion kann auch recht unauffällig verlaufen, etwa nur mit leicht hängendem Lid und leicht zurücktretenden Augäpfeln. Ärzte sollten daher gezielt nach solchen Alarmzeichen schauen. Und sie müssen Patienten über die, wenn auch geringen, Risiken aufklären. "Ein Arzt darf die Risiken nicht verschweigen, sollte aber die Patienten auch nicht verunsichern", so Graf-Baumann.

Fazit

Nach einer Chirotherapie im HWS-Bereich kommt es extrem selten zu einer Gefäßdissektion mit neurologischen Symptomen. Aus einer solchen Koinzidenz folgt aber nicht, daß eine Chirotherapie den Gefäßschaden ausgelöst hat: Zum einen geschehen die meisten Dissektionen spontan, also ohne erkennbare Ursache, zum anderen gibt es nach Unfällen, bei denen viel stärkere Kräfte auf die Gefäße wirken, kaum Dissektionen. Wird jedoch bei Patienten mit unerkannten Dissektionen manipuliert, kann dies fatal sein.

Beim Einparken eines Autos wirken oft stärkere Kräfte auf die Halsgefäße als bei einer HWS-Manipulation
Von Thomas Mÿller (Ärzte Zeitung)

Immer wieder wird in der wissenschaftlichen Literatur und auf Kongressen über Patienten mit Schäden der Halsgefäße, vor allem der Vertebral-Arterien, nach einer manualmedizinischen Therapie berichtet. Die Häufigkeit solcher Komplikationen ist jedoch unklar.
Eine Zahl des kanadischen Schlaganfallregisters beziffert für 1999 den Anteil vertebrobasilärer Schlaganfälle, wie sie nach Vertebralis-Dissektionen auftreten können, an allen Schlaganfällen auf nur 0,4 Prozent. Und: Die Inzidenz schwerer Gefäßläsionen nach HWS-Manipulationen schwankt je nach Studie zwischen einer Läsion auf 130 000 Eingriffe und einer Läsion auf zwei Millionen Eingriffe.

Spontane sind häufiger als traumatische Dissektionen

Aus der Koinzidenz zwischen Gefäßschädigung und neurologischer Symptomatik sowie Manualtherapie wird nicht nur in der wissenschaftlichen Literatur, sondern auch von medizinischen Gutachtern in Kunstfehlerprozessen ein Kausalzusammenhang konstruiert. Dabei ist bekannt, daß es nicht allein traumatische, sondern auch spontane Dissektionen der Halsgefäße gibt.

Das Gefahrenpotential manualtherapeutischer Eingriffe an der HWS werde erheblich überschätzt, meinen die Manualmediziner Dr. Achim Refisch von der REHA Krefeld und Dr. Hans-Peter Bischoff aus Isny-Neutrauchburg nach einer Analyse von über 70 Studien zu dem Thema. Refisch und Bischoff: "Spontandissektionen sind häufiger als traumatische Läsionen der Zervikalarterien. Selbst massive Traumata mit HWK-Frakturen sind nur in 1,5 Prozent der Fälle von Läsionen der Zervikalarterien begleitet". Aus einer Koinzidenz sei daher nicht unbedingt ein kausaler Zusammenhang von HWS-Therapie und Gefäßläsion ableitbar.

Gegen einen Kausalzusammenhang sprechen nach Ansicht der Autoren zum einen, daß die bei modernen manualmedizinischen Eingriffen auftretenden Kräfte sehr gering sind, geringer sogar als jene Kräfte, die bei Alltagsaktivitäten wie Husten, Gähnen, Telefonieren, Auto-Einparken vorkommen. Vertebralis-Dissektionen seien außerdem auch zeitnah zu Tätigkeiten wie Wäscheaufhängen, Drehen des Kopfes bei Einparken des Autos, beim Joggen und bei Gartenarbeit beobachtet worden. Heute werde allerdings davon ausgegangen, daß die Tätigkeiten zufällig zeitnah mit den Läsionen auftraten und nicht Ursache der Läsionen waren.

Gegen einen Kausalzusammenhang von HWS-Manipulationen und Gefäßzerreißung spreche auch, daß Dissektionen der Halsgefäße bei Verkehrsunfällen, bei denen in der Regel deutlich größere Kräfte als bei Alltagsaktivitäten aufträten, extrem selten seien - nach einer Studie zum Beispiel mit einer Prävalenz von nur drei Prozent. Nach der derzeitigen Datenlage gebe es, so die Autoren, allein dafür sichere Belege, daß zwischen manualmedizinischer Manipulation und Vertebralis-Dissektion kein kausaler Zusammenhang bestehe. Und: Dies sollte auch bei medizinischen Gutachten berücksichtigt werden, da Gutachter "für die aus ihren Gutachten entstehenden Konsequenzen haften".

Selbstverständlich ist ein nicht belegter kausaler Zusammenhang von HWS-Therapie und Gefäßläsion kein Freibrief für Chirotherapeuten: So müssen bei der Anamnese Faktoren, die das Risiko einer Gefäßdissektion erhöhen, so weit wie möglich ausgeschlossen werden. Dazu zählen eine Thrombophilie, Gefäßerkrankungen wie das Marfan-Syndrom oder eine fibromuskuläre Dysplasie, also eine Arteriopathie mit Proliferation der glatten Muskulatur und des Bindegewebes der Gefäße. "Risikofaktoren, wie eine fibromuskuläre Dysplasie, zu diagnostizieren, ist in der Praxis aber fast unmöglich. Man kann die Patienten nur danach fragen, ob bei ihnen oder bei Verwandten solche Erkrankungen bekannt sind", so Professor Toni Graf-Baumann von der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin zur "Ärzte Zeitung".

Ebenfalls sollten Ärzte auf Symptome einer bereits bestehenden Dissektion achten, denn es besteht die Gefahr, daß durch die HWS-Chirotherapie Thromben von dem verletzten Gefäß mobilisiert werden und zu einem Hirninfarkt führen.